|
二代健保修法過程與內容醒思
|
|
【黃英華/桃園縣總工會總幹事】
全民健康保險法之修法在一片紛爭吵嚷的爭議與錯愕中，已經在2011年1月4日在立法院三讀通過拍版定案了，縱使各方因立場不同而有不同的負面解讀與嚴厲批判。然而，健保財務支出連年水漲船高，收支無法平衡的事實早在2007年就已經產生126億元的赤字，迄至2008年透支赤字更上升至265億元，2009年更讓累積負債飆至582億元，財務吃緊的壓力已經是迫在眉睫，若不修法改善財務來源，每月靠舉債償付醫療費用的健保制度，可能就無法維持下去。
此次二代健保修法，其修訂的內容重點是維持原有職業身分類別收費制度，僅額外增列高額獎金、兼職薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得及租金收入等，從這些所得來源中加徵2％補充保費。縱使收補充保費仍有許多各方皆不滿意的聲音與疑慮，但加徵補充保費只是修補原先制度上的不公平漏洞，讓非薪資所得者之額外高收入者，也能被依法有據的誠實繳納保費，並不能算是對有錢人的一種健保迫害。然而，原來的健保收費制度已經施行16年，如果要進行全面的廢除按照職業身分別(六類14目)的計算方式，一般社會大眾的心裡認知上的排斥反彈，實在很難由研究健保制度的專家所能說服及解釋。
若從公共政策而言，政府推動新的法規制度，凡是會增加民眾多繳錢多負擔的法案，民眾簡單直接反對反彈的聲浪即無可免。新制度政策必需面臨如同排山倒海政治決定政策的考驗壓力。反觀2008年底因國際金融海嘯衝擊，政府為刺激內需經濟，決定由國庫舉債花857億元，採用齊頭式的平等發給全民消費券，不論貧富、大小每人一律3600元。行政院於2008年11月24日院會通過「振興經濟消費券發放特別條例（草案）」，送請立法院審議，立法院旋即於12月5日三讀通過，政策一經提出大家皆欣然接受，毫無反對反彈的聲浪與阻力，立法效率之快，簡直令人瞠目結舌，無法同日而語。
由於原先規劃二代健保制度的計算保費的主要方法是以「家戶總所得」為基準，其主要精神是「量能負擔」，即有能力的人要多一些負擔保費，目的是想讓家戶所得較多的人多繳健保費，讓家戶總所得少的人，每人只繳基本保費300元。讓現行所得相同者，卻以「論口計費」所形成的不公平現象得以消除。但是法案在立法院審理過程中，屢遭各方質疑，因為政府現行稅制多元複雜，且因地下經濟活動根本就課不到所得，按家戶總所得收保費造成受薪階級的保費劇增，尤其高科技員工獎金所得較高者，保費勢將因此而倍增。復因保費上限之限額限制，對年所得超過750萬元稽徵上限的有錢人而言，仍然享有免計保費的空間。而以職業工會身分加保者之保費計算，總所得認定又不能低於勞保投保工資，因此也無法少計保費。就連消基會也跳出來聲明呼籲，二代健保採家戶所得需兼顧公平性。以受薪階級來講，一代健保受薪者負擔30%，以其費率5.17%，受薪者薪水×30%×5.17%×12，即為每年健保費；而原先設計的二代健保，以每年報稅總所得×費率，即為每年健保費。對照兩種計費方式，其每年報稅總額（有利息、租金、股利等所得須計入）若與薪資相同，如二代健保費率採2.57%，一代健保為1.551%（30%×5.17%），對於沒有眷屬依附投保的被保險人來看，二代健保較一代健保多66%，若二代健保費率為3.06%，則多了97%。因之，一個牽動全民荷包的二代健保制度，在誰都不願意多繳錢的自利認知趨使下，有錢的人認為，健保制度是一種保障，而不是「稅」，有錢也不是罪過，若你是每月要繳18,750元的上限健保費，享有的醫療保障與下限月繳300元者的效果是一樣，你會心服的接受嗎？由於二代健保制度具有太強烈所得再分配效果。因之，對中產階級及高所得者增加較高之保費，去貼補窮人所降低之保費，此種具有強制性的社會連帶責任，就很難說服高收入高所得的家庭去接受高額的保費。
而且二代健保對於少數以炒股、炒房、開店做小生意、擺攤或逃漏稅者，保費不升反降，其形成另一種「不公平、無正義」的現象，反而成為難以服眾的眾矢之的，被社會輿論及立委們罵得啞口無言。窮人的聲音只能靠政府法令的施捨，但富人的意見卻足可扭轉政策，就在各方大肆撻伐二代健保法案的二讀前夕，執政黨突然於2010年12月下旬宣佈政策轉彎，放棄「家戶總所得」的計費基準，維持原有以身分別和月薪資計算保費，另外提出加徵補充保費而迅速通過修法。
其實政府有鑒於健保以身分別和月薪資計算保費，時常出現有錢的人頂著其他身分，只繳最低價的保費；高獎金高所得低月薪者，所繳之健保費比淪落的失業勞工繳得還要少的荒謬現象。因此，以職業身分計算健保費之制度，確實缺乏社會公平性，故自2000年8月由衛生署成立「全民健保體檢小組」，2001年5月行政院成立「二代健保規劃小組」，歷經政府各部會及百位學者專家四年的討論、訪談、研究、規畫，提出二代健保改革方向，於2005年8月民進黨政府提出全民健康保險法修正案，2006年1月25日行政院長謝長廷內閣總辭前，行政院院會通過二代健保改革法案並送立法院審議，2006年5月在立法院審議時，因法案內容屬於全面制度改革，收繳保費方式、金額爭議性極高，而遭立法院緩議。迄至2008年政黨輪替後，到2009年健保財務累積之赤字已經接近600億元之巨額負債，重新執政的國民黨於2010年4月眼看健保財務面臨破產，除了立即調漲費率至5.17％之外，也不得不面對現實重新拿來再送進立法院審議，但該法案規劃的內容基本原則，仍然維持著按「家戶總所得」收取保費，對於受薪階級保費倍數劇增的問題，偃然視若無睹。
大家都知道，全民健保是台灣社會醫療保障制度重要的一環，早期立法原則是採取以職業別身分為主，係從公、勞、農、軍等被保險人身分，直接強制轉入成為參加健保的基礎，再擴張至附隨眷屬加保及無職業身分者(地區人口)加保。因此各種身分別的健康保險費負用擔比例也不盡然相同，制度不公平現象是來自職業別身分轉換的歷史背景因素。而且健保醫療進步與病患診療需求壓力下，逐漸開放給付項目，核給標準逐漸放寬，再加上高齡化社會的醫療支出負擔越來越高，醫療是否有浪費無力控管等問題，其實也是一個觀念看法上見仁見智的問題。
如以帕雷托法則（Pareto法則，也稱為80/20法則）來說，百分之八十健康的人，繳費給百分之二十需要就醫的人使用。對於有需要使用醫療資源的人來說，他們從來就不會認為自己是醫療浪費者，總是希望健保有最好的醫療照顧，用最好的藥品，用最先進的檢查，用最好的方法維持生病期間的生活品質。亟求延長存活的生命，本來就是社會人心的普世常情。
但是，醫療機構是一種救人的特許制度的營利事業單位，而且醫療器材與藥商對醫療設備或藥品專利權限制及寡佔性的特有利益壟斷，導致所有的醫療過程及用藥成本，以及整個醫療體系供應鏈的營業利益，均將轉嫁由就醫者負擔或轉由社會保險制度共同支付。因此，全民健保開辦已來，醫療費用逐年水漲船高的現象，從來就不曾停止。即使實施醫療部分負擔，民眾心中不爽罵翻天，但也無法抑制上醫院求診就醫之實際需求，除非從制度上限制醫療次數或阻斷新藥、新設備之使用，但實務上政府若嚴格控制限制醫療支出，就等同於是與有就醫需求的民眾形成對立。因此，不論罕見疾病、特殊新醫療器具設備、專利藥品、特殊療程，就在醫師推薦、病患需要及人道考量下，逐漸的開放給付，根本就做不到實質有效的控管。所以，不論哪一黨執政，或是健保局官員由誰來做，其結果都是一樣，調漲健保費率就宛若是如影隨行的全民夢魘。
即使二代健保制度法案通過，維持「身分別」的計費制度，增加特定收入2％的補充保費徵收手段，面對長期連連虧損的健保，能靠著二代健保可以填補財務黑洞撐多久？誰都難以預料。以目前國內健保醫療費用平均年成長率約3％，經濟成長率為2％，但薪資所得成長率卻不到1％，所得永遠追不上因人口老化及不斷往前追高的醫療費用。一旦健保費財務出現缺口，調整費率將是永遠無法避免的殘酷現實，新二代健保的實施也許可以維持財務平衡兩年，卻無法真正弭平未來醫療需求的黑洞。這也是健保改革真正需要年年面對的核心課題。
對於新法實施之後，經常性薪資的保險費率將降至4.91％，對於一般受雇之基層勞工或職業工會之會員來說，應繳保費負擔是有微幅下降，至於兼差的額外收入，超過起徵點2千元才會以2％費率加收。以往兼職本來應該雙重納保，但是監察院發函糾正健保局認為不容許雙重納保，雙重納保者被強制轉出而收不到保費，許多投機的企業就把勞工月薪資切割，分由好幾個子公司、孫公司去支付，用最低的其中一家投保，以圖節省健保費支出。若新健保法實施之後，切割由好幾個子公司、孫公司支付的報酬，恐將視為未投保的兼職薪資所得，而需繳補充保費。
根據新健保法第31條規定，第一類至第四類及第六類保險對象有下列各類所得，應依規定之補充保險費率計收補充保險費，由扣費義務人於給付時扣取，並於給付日之次月底前向保險人繳納。
一、所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎金。
二、非所屬投保單位給付之薪資所得。但第二類被保險人之薪資所得，不在此限。
三、執行業務收入。但依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入，不在此限。
四、股利所得。但已列入投保金額計算保險費部分，不在此限。
五、利息所得。
六、租金收入。
而且徵收補充保險費第一年以2％計算，第二年起，則依健保之保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告。
但前述應補充保險費項目中，對於租金收入需收取補充保險費部分，只針對租給法人部分，亦即是將物權租賃給公司、商號者，對個人部分則仍維持免收補充保險費。政府所持之理由是，法人會開具租金支出憑證，法人於申報營利事業所得稅時，為能反映其營運成本，以降低其稅賦負擔，勢必會開具租金支出等憑證；惟自然人因於申報所得稅時，僅以列舉扣除額者得明列其租金支出，且因每一申報戶每年得扣除額度僅12萬元，在標準扣除額度增加之情形下，已降低其申報租金支出之誘因。故自然人如要加收補充保險費，在稽徵實務作業上是有其困難。而且自然人未開具租金支出憑證，就源扣繳有其困難度：因為補充保費係採就源扣繳方式，若承租者言明要扣取2%之補充保費，惟事後並未繳交健保局，且承租人以標準扣除額申報所得稅時，則無法查核。徒增自然人之租金支出負擔：當出租給自然人如要被扣繳補充保費時，則出租人勢將該額度轉嫁到承租人身上，對承租人通常為弱勢者而言，無疑係增加其租金負擔，應是政府政策上所不樂見。同時因為以列舉扣除額申報所得稅者不到2成，據統計目前有超過8成以上的所得稅申報戶係採標準扣除額申報所得稅，若自然人出租給自然人之租金收入亦計收補充保費，則僅適用列舉扣除額者得以查核其申報租金（或支出）之真實性，而以標準扣除額申報者即無從勾稽，容易形成制度設計之不公平性。故亦未列入個人對個人的租金收入之補充保費扣繳。
至於雇主應負擔保費部份，未來是否會發生把薪資低報轉換為其他名義給付，以規避應繳保費的現象，由於二代健保將針對雇主每月所支付薪資總額與受雇者每月投保金額總額間之差額，增列為補充保費的查核計費基礎，如果年度申報的勞務支出與投保薪資有差距，則會針對雇主收取補充保險費。因此，未計入投保金額之給付列入補充保險費計收，與現制投保金額與薪資所得間之差額未計收任何保險費，能否具有降低其轉以其他名義給予之誘因，尚待日後觀察。由於健保現制，保險費之計算基礎是以經常性薪資(一般為月薪)為準，有些生雇主為規避保費責任而有低報薪資之現象，對於誠實申報投保金額之雇主及被保險人，也是另一種相對的不公平。因此，二代健保將薪資總額與投保金額總額間之差額，增列為補充保險費計費基礎，應可讓有些雇主採低底薪、高獎金，刻意逃避原本應負擔健保費用的現象，減少其誘因及降低規避的空間。但是否會促使雇主因此而改變薪酬制度，誠實投保繳保費，其中尚牽涉到勞保費、就保費及勞退金提撥因素，雇主可能寧願繳補充保險費，可能也很難讓雇主將薪酬制度回到單一薪俸的思考裡。
綜上而言，二代健保制度的修法內容，縱使被批淪為1.5代或是0.5代，但不論法案怎麼訂，就如同「父子騎驢進城」一般，不同的人就有不同的看法。對於繳費者而言，許多人認為原有健保制度設計不公，讓沒有經常性薪資卻有年收入幾百萬或幾千萬都不用按照收入等級繳健保費，那種制度上嚴重的不公平，更增加社會族群相對的剝奪感與階級歧視。但欲修法改弦更張，採取家戶總所得徵收，又被另一批人批評是健保是在懲罰努力賺錢的人。對有就醫需求的民眾而言，期待更好的醫療照顧，更便宜的就醫負擔，不能增加自己的保費負擔，則又是另一種共同的心聲。
但羊毛畢竟出在羊身上，在「資源有限，欲望無窮」的二個極端裡，如何建構一個健全妥善的健保醫療照顧環境？樹立一個符合社會大眾共同認可接受具有公平正義的健保制度？絕不是只憑付費者單方面自利邏輯思考，也不是片面要求政府栓緊醫療支出的控制閥門就能解決問題。畢竟每個人都會隨著歲月漸漸變老，誰都禁不起病痛歲月的折磨，當生命面對生死存亡的無助掙扎時，我們應該痛恨健保醫療品質太陽春？還是要抱怨醫院收費標準賺太多？如果您能去看一下各大醫院，每天人山人海的抽號排隊候診，以及急重病患者經常面臨等待住院一床難求的窘境，對於台灣現有的健康保險制度與醫療品質，真的不知道應該感到安慰與高興？還是要感到悲哀與憂慮？迄今筆者也沒有正確的答案。不過，勉強可以告慰自己的是，有了全民健保之後，萬一自己淪落到成為醫療資源長期使用者時，至少還可以藉由全民互助的力量，只需負擔少許的部分醫療費用，減輕家庭經濟壓力，也能避免「因病而貧」的窘境發生。因此，不論你喜歡或不喜歡這個制度，全民健保至少已經發揮了安定社會的部分功能。
|
