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一代健保：財務山窮水盡~
二代健保：繳費更公平？
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【黃英華/桃園縣總工會 總幹事】
開辦15年的全民健保4月1日起，漲價了，這是全民健保實施以來，第二次調高費率，雖然政府對投保工資較低的被保險人，給予政策上之補助，而使基層大多數勞工免於增加保費，但是對於雇主之投保單位而言，從4.55％的健保費率調高至5.17％，勢必造成投保單位之保險費用負擔。因此，工商團體負責人挾著投資者創造就業機會之大旗，揚言反彈勢所難免，畢竟費率調整後對雇主負擔部分是有增加徵收健保費。但是雇主所增加之健保支出負擔，畢竟不是從老闆私人口袋拿出來救濟，最後還是從羊毛出在羊身上的邏輯，轉嫁在受僱者身上。
面對老齡化社會之來臨，健保對許多人來說，其實真是又愛又恨，大家都期待醫療品質要越來越好，不給付項目要越少越好，醫療費用部份負擔越低越好。因此，一個『健保不能倒、給付不能少，費用不能漲，品質不能降』的完美思維早已普遍深植人心，尤其家庭中若有重症或長期醫療病號者，對健保之依賴更顯得格外重要。
然而現行之健保制度究竟是好？還是不好？各方總有不同立場之觀點論述與解讀，窮人希望政府能對富人課以較高的保費挹注健保財務，富人則認為國家提供的健保醫療，使用者權益全民皆相同一致，如對富人加收保費是形同於階級懲罰。因此，健保不論計費方式怎樣「喬」，都會有不同的反彈聲浪出現。
但是平心而論，凡是曾經在國外就醫過的人才會知道，台灣的健康保險制度與負擔程度，其實也沒有那麼壞，許多人在國外生病時，大部份都會想辦法返台就醫，一方面是方便就近照顧之需要，另一方面也是考量醫療費用貴得驚人的因素。這就是政府為什麼常常拿諾貝爾獎經濟獎得主克魯曼，曾經大力讚揚台灣健保制度之優點，作為老王賣瓜自賣自誇的陶醉式宣傳。
但是這幾年來健保局在健保財務累積短絀數佰億元之壓力下，抑制醫療浪費與調整費率之聲浪不絕於耳，衛生署長甚至於不惜掛冠求去，力陳必須調整費率才能免於破產倒閉之危機。根據健保局統計，健保開辦初期，醫療費用不到兩千億，保費收入大於支出，累計盈餘最高達六百億元，但在民國88年急轉直下，漸漸吃光老本，進而虧損，91年9月健保雙漲，同時調高費率及門診部分負擔費用，但僅維持財務平衡一年半，健保又傳財務吃緊。到了98年底醫療費用已經暴增到四千六百億元，15年來總醫療支出高達四兆七千六百六十億元。但是仍有許多民眾經常抱怨，為何到醫院掛急診仍是一床難求？為何醫師總是明示加暗示「健保的藥比較差，自費比較好」？
另一方面，醫界則叫苦連天，他們說醫療費用在總額預算制度下，健保給付直直落，「本來該拿一元，健保卻給八毛」。國內每年健保支出年年成長，99年預計總醫療支出高達四千九百三十九億。將近五千億的醫療大餅究竟如何分配？為何許多醫界團體仍高喊健保給付縮水？
健保局則解釋說是為管控醫療費用急速成長，於是健保採取「總額預算支付制度」，由醫界與付費者代表就明年度預算，先協商醫療給付總額，目前共分為醫院、西醫基層、牙醫和中醫總額。如果給付總額不變，服務量過多，分到給付就少，如果醫界共同減少誘發需求，提供同樣的醫療服務，獲得給付就高。以中醫每年近兩百億元的總額為例，花費以內科診療及針灸治療占大宗外，還有傷科推拿，民眾僅是筋骨痠痛接受推拿，這筆支出一年就花掉23億元。治療高血壓、糖尿病和高血脂的「三高」用藥，一年也吃掉138億元，健保局雖然屢屢呼籲大家減少逛醫院，藥品不浪費，健保資源需要大家珍惜，但是道德勸說，無法改變醫療浪費之事實。
健保局官員還表示，這些年來為避免財務赤字擴大，從查核被保險人高薪低報、調高投保金額上限、提高軍公教投保薪資、增加公益彩券提撥比率，到課徵菸品健康捐收入，這些手法都用上了。但挹注健保財源的速度，還是不敵人口老化、重大傷病及慢性病患增加，以及國內引進新藥及醫療新科技延長壽命所增加的醫療支出。更嚴重的是，近年來台灣經濟衰退，國人薪資水準的成長幾乎停滯，連帶影響健保保費收入，健保財務如同雪上加霜的陷入山窮水盡的地步。對於北高二市積欠之保費總額，健保局早就透過協商將債權向銀行質押借款，填補支付入不敷出的醫療費用而花光，前健保局總經理朱澤民曾形容：「現在健保局每天一開門就虧一億多元」，正是健保財務困境問題的真實寫照。
然而，健保除了開源不力，在節流方面也無方，少數不肖的醫療院所刻意浮報、虛報費用，或盜刷健保卡，加上每年許多僑民返台，只需辦理復保手續，繳交當月保費，就能享受健保，更擴大惡化健保財務的缺口。
因此，這次在健保漲費的聲浪中，最後政策雖然拍板決定，採取調整費率與補貼弱勢二案並行，唯該項變通方案可能也只能暫時救得了一時，無助於解決長期的財務困境，同時也逼得政府必須面對健保改革問題。但是，變更保費計算收取方式，必須透過修法解決，未來兩年內推動二代健保之修法，恐怕也有如箭在弦上的壓力。
到底什麼是「二代健保」？和健保現制有何差別？更多人關心的是：「我要多繳保費嗎？」二代健保，簡言之，就是台灣版健保改革方案。衛生署健保小組副召集人曲同光指出，目前健保是承接統合以前的公、勞、農保之醫療制度而來，所以保險對象是以職業及薪資所得來分類，共分為六類十四目。由於保費計算基礎為月薪，並未計算其他業外收入，難免有人實際上總收入多，但因薪水不高，健保費也不用多繳。「高收入、低保費」的例子，更是不勝枚舉。第一名模幾年前曾在大陸墜馬返台治療，被發現以第六類地區人口身分投保，每個月保費僅繳604元，經健保局曉以大義之後，96年3月改為第一類受僱者身份加保，以高收入計算每月保費要繳納近6000元，但她旋即以出國名義辦理停保，意在取巧逃避保費負擔，已不言可喻。另外，部分政論名嘴雖沒有固定薪資，但每場上電視的車馬費動輒萬元，他們也以第六類地區人口身分投保，雖合乎健保法規定，但大家認為如此並不公平。也有些人，雖然無固定職業，卻縱橫股市，在股票交易獲利頗豐；甚至於退休教授，既有退休俸又享十八趴高利息，但在健保保險對象歸類中，他們都是第六類地區人口的納保人。更離譜的是，有的醫師娘、會計師太太買一塊農地，就成為農會會員，每月繳交保費僅310元即可的不合理現象。受薪階級有如遭健保制度綁架，成為健保費收入最主要來源的，對高所得之非受僱者，健保制度缺口成為彼等迴避較高保費負擔的避風港。對受薪者而言，顯然是相對的不公平又無可奈何的情勢。
其次是，目前健保最大問題是支出隨人口老化、醫療進步等因素，需求不斷增加，但保費收入卻趕不上支出速度，費率調整又往往被政治因素牽絆，以致連年虧損而難以解決。衛生署五年前開始規畫，並召集上百位學者腦力激盪，完成二代健保改革方案。
現任健保局長鄭守夏也指出，二代健保就是要打破既有保險對象分類，以家戶總所得取代以個人投保薪資的計費方式。也就是說，不論家中有幾口，賺多少錢就繳多少保費，比較公平。至於家戶總所得的內容，除個人薪資外，還加計家庭成員存款利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得，原則以「稅籍內」的家戶所得計算。這種保費計算方式，讓所得愈高、有業外收入者的保費愈高，當然可增加總體保費的進帳。根據二代健保規畫小組執行長，台大公衛所教授賴美淑推估，未來二代健保費率勢必比現制要低，估計有半數家戶健保費可望因此減少，但相對不利的是中所得的單身上班族及高收入家庭，其應負擔的保費也就相對的將被拉高甚多。
從另一個角度想，政府推動二代健保的主要目的，一則為是向高所得收取更高的保費，二則是擴大調整保費計算基礎，將全年之各種收入均納入計算收費。再者，政府提出修健保法之主因，是以能夠增加總保費收入，解決財務困境為前提。所以，二代健保的保險費率表面上也許會比現行(一代)健保之費率為低，但是個人保費負擔將隨著年度總所得而水漲船高，當年度綜合所得越高，次年度要支付的保費金額就越高。
若以衛生署所提之二代健保草案，新制保費的費率暫定為3.14%，計算基礎將由『個人薪資所得』，改為『家戶總所得』。也就是說，新制保費是以家戶所得的高低，做為計算保費的基礎，每個家戶在相同所得的情況下，無論戶內人口數的多寡，均繳交相同的保險費；只有在戶內每人所負擔之保險費高於所設定之上限，或低於所設定之下限時，才會依全民健保監理會所訂定之上、下限來收取保費。
而所謂之『家戶總所得』是指(1)所得稅法規定之綜合所得總額及(2)軍教人員之薪資之合計數，換句話說，在健保保費新制下，凡是薪資、利息、股票股利、其它所得等均將納入總所得計算。而「下限」是指全民健保的被保險人，皆需繳交一定的基本費用，此基本費用就是下限。至於「上限」則是指當被保險人依規定計算出來需繳的保險費超過所規定的上限金額時，只要繳上限金額就可以了。上、下限金額將由『全民健康保險監理會』依法訂定。目前衛生署暫時將上下限設為下限是每人每月300元，上限則是每人每月3000元。
為減輕多眷口家戶的負擔，如果您的家戶符合保費上限或下限的規定，最高計費口數為四口；即使戶內一起申報的人數為六口，也只要繳交四口的保費。如果低於下限時，則家戶應負擔保險費 = 下限金額 × 計費人口，因此，每個月需要繳交的保險費，一口是300元；二口600元；三口900元；四口1200元。如果高於上限時，則家戶應負擔保險費 = 上限金額 × 計費人口，所以每個月要繳交的保費，一口是3千元；二口6千元；三口9千元；四口1.2萬元。以表格化分析如下：
1. 假設：每人每月下限為300元，上限為3,000元，費率為3.14%。(尚未定案)
2. 『家戶人口數』是指『一同申報所得稅的家戶』內的人數。
3.『年綜合所得』僅為金額之舉例，並非級距。
單位：元
資料來源：行政院衛生署
以下表格欄位之『顏色』代表意思說明如下：
『黃色』→表示您全家要繳的保險金額是在『保費下限區』。
『灰色』→表示您全家要繳的保險金額是介於『保費下限區』及『保費上限區』之間。
『藍色』→表示您全家要繳的保險金額是在『保費上限區』。
例一：
假設李先生一家四口，李先生年薪所得60萬元，妻子年薪所得40萬元，育有子女2人，另有其他年所得10萬元。全年所得總額：110萬元。每月繳交保險費：
110萬元 × 費率(假設為3.14%) ÷ 12 ≒ 2,878 / 全戶每月
由於李先生一家每月繳交的保費是落在上下限範圍內的，所以計算出來的金額2,878元，就是李先生一家四口每月要繳的保費。亦即平均每人要繳720元。
例二：
假設張小姐為年收入60萬元的單身無子女，同戶內無撫養眷屬，其他年所得5萬元。
全年所得總額：65萬元。每月繳交保險費：
65萬元 × 費率(假設為3.14%) ÷ 12 ≒ 1,701 / 全戶每月
在此案例中，張小姐僅單身1人，所以每月需繳交保費為1,701元 ÷ 1人 ＝ 1,701元/月。
例三：
假設陳先生年所得60萬元，妻子無收入，育有子女2人，且無其他所得，全年所得總額為60萬元。每月繳交保險費：
60萬元 × 費率(假設為3.14%) ÷ 12 ≒ 1,570 / 全戶每月
在此案例中陳先生一家4口，所以每月需繳交保費1,570元 ÷ 4人，等於是每人平均 393元。
再舉一案例：
假設每人每月繳交的保險費上限為3,000元，王先生全年家戶總所得為120萬元；套入計算公式－
120萬元 × 費率(假設為3.14%) ÷ 12個月 = 3,140元 / 月(無需再乘以戶內人口數)
王先生如果是1人戶，每月繳交3,000元。
王先生如果是2人戶，每月全戶2人合計繳交3,140元；平均每人要繳1,570元。
王先生如果是3人戶，每月全戶3人合計繳交3,140元；平均每人要繳1,047元。
王先生如果是4人戶，每月全戶4人合計繳交3,140元；平均每人要繳785元。
王先生如果是5人戶，每月全戶5人合計繳交3,140元；平均每人要繳628元。
王先生如果是6人戶，每月全戶6人合計繳交3,140元；平均每人要繳524元。
以上皆然。【註：試算費率(含上限、下限)僅為模擬數據，尚未定案!!】
以上說了一長串，不知道您看懂了二代健保的修法精神嗎？也許你還會問，二代健保個人應繳健保費既然是全戶年總所得計算，那二代健保之保險費率基礎如何決定？依修法草案內容來看，是採取立法授權方式，由保險人於監理會協議訂定醫療給付費用總額後一個月內，提請監理會審議，屬於每年調整之浮動費率。所以並不會把費率多少直接寫在法條內容裡，此種修法方式將使日後健保費率變動的行政執行上，具有更大的方便與彈性。
至於雇主負擔之保費要如何計算？根據修法草案第19條規定，雇主各年度應分擔之保險經費，以保險費按所得總額計收之前三年，健保精算收支平衡且維持一個月安全準備下，全國雇主應分擔保險費占全國雇主支付受雇者薪資總額之平均比率，乘以該年各雇主支付受雇者薪資總額計算之。所謂平均比率應每三年檢討一次，以最近一次訂定平均比率之年度為基準，全國雇主應分擔之保險經費平均成長率，與同期間第二十條被保險人應分擔之保險費平均成長率，相差達正負一個百分點時，即應調整平均比率。
由於二代健保之加保身份只有二類，第一類就是受僱身份，即應申報所得稅之納稅義務人、現役軍人、教育人員等之配偶和家庭撫養親屬。除了前述身份以外的，通通是屬於第二類(非受僱)身份。第一類身份每月健保費，由綜合所得給付之單位負責按月扣繳。如果您前一年之綜合所得結算歸入第二類者（即無受僱薪資收入者），則由健保局開繳費單，按月向指定之金融機構繳納。只是這樣的制度設計，一類身份要提供前一年之總所得資料供雇主按月扣繳，其行政作業手續與個人家庭資產所得之個資隱私保密規範，及雇主單位、稅務機關與健保局要如何密切配合，可能還需要有另一番的計議。
換句話說，如果將來二代健保如照草案修法通過，健保投保身份與投保工資與勞保綁在一起連動的情形將不復存在。而且目前以職業工會(二類)身份之加保結構，將被二代健保新制度取代。所有的職業工會以後『可能』就無需替會員及眷屬辦理健保的加、退保作業，也無需代收健保費了。甚至於原來在職業工會已領取勞保老年給付，卻仍在職業工會續保健保之會員，可能也會因制度改變而退出職業工會。對職業工會長期肩負配合收繳健保費責任來說，究竟是一種解脫？還是另一種損失？就端看您從哪一個角度去看問題而已。
總而言之，二代健保收費是「維持下限保費、擴大計費基礎、增加富人保費」等手段，藉以提高健保費之總額收入，解決醫療費用不足之迫切困境。身處在中級所得以上者之保費勢必增加負擔，以月薪4萬元為例，年收入則為48萬元，如無其他所得，若以暫定費率3.14%計算，全年家庭健保費就要15,072元，每月就要繳1256元，全家要繳的保險金額就介於『保費下限區』及『保費上限區』之間，有無家庭眷口數其實已不那麼重要，只是可做為自己拿來與一代健保制度的繳費金額做比較而已。更何況法案在立法院審議過程，還有許多變數值得大家共同關切。同時因為是浮動費率制度，費率變動因素來自於醫療支出成長率與精算結果，費率會每年彈性變動調整，故日後健保費的高低，可能必需從醫療機構與全民願意共同謹守珍惜醫療資源之共識與行動，才能緩和二代健保實施之後，每年不斷漲費調價的壓力。（本文係桃園縣總工會春季刊特稿）
特別聲明：本文係參考2010/03/22 聯合報報導內容及衛生署之二代健保內容，如有表意錯誤，請參考網址：www.nhi.gov.tw/ap hi/index.htm 內容及行政院通過之健保修法內容草案為準。
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